Плаквенил

Плаквенил – противомалярийное и амебицидное лекарственное средство, противовоспалительного и иммунодепрессивного действия.

Форма выпуска и состав

Плаквенил выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой белого цвета, двояковыпуклых, круглых, с гравировкой «HCQ» на одной стороне и «200» – на другой (по 10 шт. в блистере из ПВХ/алюминиевой фольги, в картонной пачке 6 блистеров).

Состав 1 таблетки:

• Активное вещество: гидроксихлорохина сульфат – 200 мг;
• Дополнительные компоненты: магния стеарат, крахмал кукурузный, повидон (К25), лактозы моногидрат, Опадрай OY-L-28900 (лактозы моногидрат, титана диоксид (Е 171), макрогол-4000, гипромеллоза).

Показания к применению

• Ревматоидный артрит;
• Ювенильный ревматоидный артрит;
• Красная волчанка (дискоидная и системная).

Также Плаквенил рекомендован к использованию для лечения/профилактики малярии (за исключением хлорохин-резистентных штаммов P. falciparum):

• Острые приступы малярии, возбуждаемой P. malariae, P. ovale и Plasmodium vivax, а также чувствительными штаммами Р. Falciparum (лечение/профилактика);
• Малярия, вызванная чувствительными штаммами Р. Falciparum (радикальное лечение).

Противопоказания

Абсолютные:

• Лактазная недостаточность, наследственная непереносимость лактозы, галактоземия или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы (из-за входящей в состав средства лактозы);
• Детский возраст до 6 лет (прием таблеток в дозе 200 мг не предназначен для детей с «идеальной» массой тела меньше 31 кг);
• Ретинопатия;
• Беременность;
• Детский возраст – в случае продолжительного лечения (т. к. у детей имеется повышенная угроза возникновения токсических эффектов);
• Гиперчувствительность к компонентам препарата и другим производным 4-аминохинолина.

Относительные (требуется использовать с крайней осторожностью ввиду высокой вероятности развития осложнений):

• Зрительные расстройства (сужение полей зрения, нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения); сочетание с препаратами, способными приводить к возникновению неблагоприятных офтальмологических эффектов (риск усугубления зрительных расстройств и ретинопатии);
• Гематологические заболевания (в т.ч. в анамнезе);
• Почечная и/или печеночная недостаточность, гепатит, комбинация с препаратами, оказывающими негативное влияние на деятельность печени и/или почек (при выраженных функциональных нарушениях почек или печени дозу требуется подбирать под контролем уровня в плазме концентрации гидроксихлорохина);
• Тяжелые неврологические поражения, психозы (включая данные в анамнезе);
• Поздняя кожная порфирия (угроза обострения), псориаз (риск усугубления проявлений кожных реакций), сочетание со средствами, способными вызывать нежелательные кожные эффекты;
• Тяжелые желудочно-кишечные заболевания;
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• Гиперчувствительность к хинину (вследствие возможности перекрестных аллергических реакций).

Так как известно, что гидроксихлорохин выделяется в небольших количествах с грудным молоком, а грудные дети крайне чувствительны к токсическому действию 4-аминохинолинов, требуется тщательно оценивать необходимость использования средства в период лактации.

Способ применения и дозировка

Плаквенил принимают перорально во время еды, или независимо от приема пищи, запивая стаканом молока (200 мл).

Следует учитывать, что все указанные ниже дозы приведены для гидроксихлорохина сульфата и не эквивалентны дозам для основания.

При лечении ревматоидного артрита средство требуется принимать в минимальной эффективной дозе. Терапевтическое действие препарата проявляется после нескольких недель приема (вследствие кумулятивной активности гидроксихлорохина), в то время как побочные эффекты могут развиться значительно раньше. Желаемый терапевтический эффект наблюдается обычно спустя несколько месяцев после начала курса. При отсутствии улучшения состояния больного после 6 месяцев приема таблеток терапию следует прекратить.

Рекомендуемые суточные дозы для взрослых, включая лиц преклонного возраста, не должны быть более 6,5 мг/кг веса тела (дозировка устанавливается по «идеальной», а не по реальной массе тела) и могут составлять 200 или 400 мг. Дозу в 400 мг следует разделить на несколько приемов. При очевидном улучшении состояния поддерживающую суточную дозу можно снизить до 200 мг в сутки, в случае снижения действия препарата – повысить до 400 мг.

Детям дозы определяются аналогичным образом – не более 6,5 мг/кг веса (учитывая «идеальную» массу тела). Вследствие этого таблетки по 200 мг не назначают детям с весом тела менее 31 кг.

Наиболее безопасным является использование Плаквенила в сочетании с метотрексатом, глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, салицилатами и другими терапевтическими препаратами второго ряда. Спустя несколько недель курса гидроксихлорохина дозы салицилатов и глюкокортикостероидов могут быть снижены или прием этих средств отменен. Суточные дозы глюкокортикостероидов понижают постепенно, каждые 4-5 дней. Дозу дексаметазона рекомендуется снижать на 0,25-0,5 мг, дозу триамцинолона и метилпреднизолона – на 1-2 мг, дозу преднизона и преднизолона – на 1-2,5 мг, дозу гидрокортизона – на 5-10 мг, дозу кортизона – на 5-15 мг.

При лечении системной красной волчанки взрослым назначают первоначально 1-2 раза в сутки по 400 мг средства. Курс может варьировать от нескольких недель до нескольких месяцев (с учетом эффективности препарата и реакции пациента). При длительном поддерживающем лечении суточную дозу уменьшают до 200-400 мг.

Для профилактики острых приступов малярии, инициированной Plasmodium malariae и чувствительными штаммами Plasmodium falciparum, Плаквенил принимают еженедельно по 1 разу (в один и тот же день недели): взрослые – по 400 мг, дети – 6,5 мг/кг «идеальной» массы тела, но не более 400 мг. Курс рекомендуется начинать за 14 дней до въезда в эндемичную зону. При отсутствии такой возможности препарат можно принять в начальной нагрузочной дозе, составляющей 800 мг для взрослых и 12,9 мг/кг – для детей (но не более 800 мг). Нагрузочную дозу делят на 2 приема с интервалом в 6 часов. Профилактическую терапию требуется продолжать на протяжении 56 дней после выезда из эндемичной зоны.

Для лечения острых приступов малярии взрослые принимают первоначально 800 мг средства, спустя 6-8 часов – 400 мг, на протяжении следующих 2 дней – по400 мг в сутки (курсовая доза составляет 2000 мг гидроксихлорохина).

В некоторых случаях может быть эффективен однократный прием Плаквенила в дозе 800 мг.

Дозы для взрослых, как и у детей могут быть установлены в зависимости от «идеальной» массы тела.

Дети принимают средство на протяжении 3 дней в суммарной дозе 32 мг/кг (но не более 2000 мг) по следующей схеме:

• I доза – 12, 9 мг/кг (но ≤ 800 мг, в один прием);
• II доза – 6,5 мг/кг (но ≤ 400 мг) спустя 6 часов после I дозы;
• III доза – 6,5 мг/кг (но ≤ 400 мг) спустя 18 часов после IIдозы;
• IV доза – 6,5 мг/кг (но ≤ 400 мг) спустя сутки (24 часа) после IIIдозы.

При радикальном лечении малярии, возбуждаемой Plasmodium malariae и Plasmodium vivax, препарат принимают в сочетании с производными 8-аминохинолона.

Побочные действия

• Орган зрения: редко – ретинопатия, сопровождающаяся дефектами полей зрения и изменениями пигментации (на ранней стадии эти эффекты, как правило, обратимы после отмены препарата, но, если своевременно не прекратить лечение, возникает угроза их прогрессирования даже после отмены терапии; изменения сетчатки могут быть бессимптомными, либо выражаться преходящей скотомой, нарушением цветового зрения, скотомой перицентрального или парацентрального типов); изменения роговицы, в т. ч. помутнение и отек (обратимы после прекращения лечения, могут быть бессимптомными или вызывать нарушения в виде возникновения ореолов, фотофобии, нечеткости зрения); обратимое снижение зрения вследствие нарушения аккомодации (зависит от дозы);
• Кожные покровы: иногда – обесцвечивание волос, изменения пигментации кожи и слизистых оболочек, зуд, кожные высыпания (обратимы после отмены лечения); буллезная сыпь, включая отдельные случаи фоточувствительности, синдрома Стивенса-Джонсона, многоформной эритемы, эксфолиативного дерматита; крайне редко – острый генерализованный экзантематозный пустулез с возможным гиперлейкоцитозом и повышением температуры (обычно прогноз благоприятный после отмены лечения);
• Гепатобилиарная система: гепатотоксическое действие (при длительном использовании в высоких дозах); единичные случаи – нарушения функции печени, внезапно развившаяся печеночная недостаточность;
• Желудочно-кишечный тракт: боли в животе, анорексия, диарея, тошнота; редко – рвота (эти реакции исчезают после прекращения лечения или уменьшения дозы);
• Нервная система: иногда – эмоциональная неустойчивость, раздражительность, головная боль, потеря слуха, шум в ушах, головокружение, мышечная слабость, судороги, психозы, атаксия; в отдельных случаях – нейромиопатия или миопатия скелетных мышц, приводящие к атрофии проксимальных групп мышц и прогрессирующей слабости (миопатия обратима после отмены средства, но полное восстановление может произойти через несколько месяцев); слабые сенсорные изменения, снижение нервной проводимости, подавление сухожильного рефлекса;
• Сердечно-сосудистая система: редко – кардиомиопатия; в случае выявления гипертрофии миокарда обоих желудочков или нарушений проводимости (блокады ножек пучка Гиса/нарушения атриовентрикулярной проводимости) может развиться хроническая кардиотоксичность (необходима отмена терапии, после которой возможно обратное развитие этих нарушений);
• Обмен веществ: обострение порфирии;
• Система кроветворения: редко – угнетение костномозгового кроветворения; отдельные случаи – анемия (включая апластическую), тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз;
• Аллергические реакции: бронхоспазм, ангионевротический отек, крапивница.

Передозировка 4-аминохинолинов крайне опасна у детей, т. к. даже при приеме 1-2 г средства возможен летальный исход.

Признаки передозировки включают нарушения зрения, головную боль, судороги, гипокалиемию, коллапс, нарушения проводимости и ритма, остановку сердца и дыхания. Эти эффекты после приема высокой дозы могут очень быстро проявиться, поэтому при лечении требуется незамедлительно приступать к проведению соответствующих мер. Назначают промывание желудка или индукцию рвоты, прием активированного угля в дозе, превышающей принятую, минимум в 5 раз. Парентерально вводят диазепам (для уменьшения кардиотоксичности препарата), при необходимости проводят противошоковую терапию и искусственную вентиляцию легких.

Особые указания

Ввиду того, что токсическое воздействие Плаквенила на сетчатку зависит от величины принятой дозы, несоблюдение рекомендованных суточных доз резко повышает угрозу развития ретинопатии.

Перед началом длительной терапии, а также в период ее проведения (не реже 1 раза в полгода) необходимо тщательное обследование обоих глаз, включающее оценку полей зрения и цветового зрения, осмотр глазного дна, определение остроты зрения.

Проводить более частое обследование необходимо в следующих случаях:

• Суточная доза более 6,5 мг/кг «идеальной» массы тела (при установлении дозы с учетом абсолютной массы тела у тучных пациентов возможна передозировка);
• Кумулятивная доза, превышающая 200 мг;
• Сниженная острота зрения;
• Наличие почечной недостаточности;
• Пожилой возраст.

При обнаружении любых зрительных расстройств (изменение цветового зрения, снижение остроты зрения) терапию требуется немедленно отменить и обеспечить тщательный контроль состояния зрения, вследствие возможного прогрессирования изменения сетчатки даже после отмены препарата (см. «Побочные действия»).

При продолжительном курсе лечения необходимо периодически проводить анализ крови, в случае развития гематологических нарушений следует отказаться от приема средства.

Всем пациентам, длительно принимающим Плаквенил, требуется периодическое обследование функций скелетных мышц и сухожильных рефлексов. Если отмечается появление мышечной слабости, препарат отменяют.

При наличии выраженных заболеваний печени и/или почек может потребоваться корректировка дозы.

Так как средство не эффективно в отношении внеэритроцитных форм Plasmodium malariae, Plasmodium ovale и Plasmodium vivax, а также в отношении хлорохин-резистентных штаммов Plasmodium falciparum, его нецелесообразно применять в целях профилактики острых приступов малярии, вызванной этими микроорганизмами.

В период терапии следует проявлять осторожность при вождении автотранспорта и управлении другими сложными механизмами вследствие возможного нарушения аккомодации и ухудшения четкости видения. Если эти проявления не исчезают самостоятельно, допустимо временное снижение дозы Плаквенила.

Лекарственное взаимодействие

Возможные реакции взаимодействия при сочетании гидроксихлорохина с другими лекарственными препаратами:

• Пероральные гипогликемические средства и инсулин – усиливается их эффективность (может потребоваться снижение дозы данных препаратов в начале курса терапии гидроксихлорохином);
• Дигоксин – возрастает его плазменная концентрация (из-за риска развития гликозидной интоксикации требуется уменьшать его дозу под контролем концентрации в плазме);
• Антациды – снижается абсорбция гидроксихлорохина (перерыв между приемом этих препаратов должен быть не менее 4 часов);
• Антибиотики группы аминогликозидов – возможно усиление угнетающего воздействия на нервно-мышечную передачу;
• Пиридостигмин и неостигмин – может проявляться антагонизм действия;
• Циметидин – возможно подавление метаболизма гидроксихлорохина и увеличение его плазменной концентрации, приводящие к повышению риска развития побочных действий, особенно токсических;
• Любая интрадермальная человеческая диплоидно-клеточная вакцина против бешенства – уменьшается образование антител в ответ на первичную иммунизацию.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте недоступном для детей, при температуре, не превышающей 25 °С.

Срок годности – 3 года.