Метотрексат

Метотрексат – лекарственное средство с противоопухолевым действием.

Форма выпуска и состав

Выпускают следующие лекарственные формы Метотрексата:

• Таблетки: покрытые оболочкой от темно-розового до розового цвета (в упаковках ячейковых контурных по 10 шт., 5 упаковок в пачке картонной; в банках полимерных по 50 шт., 1 банка в пачке картонной);
• Раствор для инъекций (в полипропиленовых флаконах по 2 или 20 мл; 1 или 5 флаконов по 2 мл, 1 флакон по 20 мл в пачке картонной).

В одной таблетке содержится:

• Действующее вещество: метотрексат – 2,5 мг;
• Вспомогательные компоненты: повидон, кросповидон, кальция стеарат, тальк, крахмал картофельный, сахароза (сахар);
• Оболочка: тальк, воск, титана диоксид, краситель азорубин (пищевая добавка E122, краситель кислотный красный 2C, кармуазин), желатин, повидон, мука пшеничная, сахароза (сахар), магния гидроксикарбоната гидрат.

В одном мл раствора содержится:

• Действующее вещество: метотрексат – 25 мг;
• Вспомогательные компоненты: соляная кислота, хлорид натрия, вода для инъекций, гидроксид натрия.

Показания к применению

• Тяжелые формы псориаза;
• Ревматоидный артрит (при неэффективности иных методов лечения);
• Грибовидный микоз в далеко зашедших стадиях;
• Трофобластические опухоли;
• Острый лимфобластный лейкоз и неходжкинские лимфомы.

Противопоказания

Абсолютные:

• Синдром иммунодефицита;
• Выраженные изменения функции почек и печени;
• Острая стадия инфекционных заболеваний;
• Гематологические расстройства (гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
• Детский возраст до 3 лет;
• Беременность;
• Период грудного вскармливания;
• Гиперчувствительность к компонентам лекарственного средства.

Относительные (состояния/заболевания, при которых Метотрексат следует применять с осторожностью):

• Обезвоживание;
• Асцит;
• Выпот в плевральную полость;
• Инфекционные заболевания бактериальной, грибковой или вирусной природы;
• Язвенный колит;
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Подагра или нефролитиаз в анамнезе;
• Ранее проводившаяся лучевая терапия или химиотерапия.

Способ применения и дозировка

Таблетки принимают внутрь.

Дозировка Метотрексата и длительность терапии устанавливаются в индивидуальном порядке в зависимости от схемы химиотерапии.

Рекомендуемый режим дозирования:

• Трофобластические опухоли: по 15-30 мг ежедневно на протяжении 5 суток с интервалом в одну или более недель (в зависимости от признаков токсичности). Курсы терапии в большинстве случаев повторяются 3-5 раз; либо по 50 мг 1 раз в 5 дней с интервалом не менее 1 месяца. На курс терапии требуется 300-400 мг препарата;
• Острый лимфобластный лейкоз (в составе комплексного лечения): по 3,3 мг на 1 м² в сочетании с преднизолоном до достижения ремиссии, далее по 15 мг на 1 м² 2 раза в 7 дней или по 2,5 мг на 1 кг массы тела каждые 14 дней;
• Неходжкинские лимфомы (в составе комплексной терапии): по 15-20 мг на 1 м² в один прием 2 раза в 7 дней, либо по 7,5 мг на 1 м² ежедневно в течение 5 дней;
• Ревматоидный артрит: начальная доза – 7,5 мг 1 раз в 7 дней в один прием либо разделенная на 3 приема с интервалом в 12 ч. Недельная доза может быть повышена для достижения оптимального эффекта, однако она не должна превышать 20 мг. По достижении оптимального клинического эффекта рекомендуется начинать снижение дозы препарата до момента, пока не будет подобрана наиболее низкая эффективная доза. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна. В случаях ювенильного хронического артрита эффективная доза для детей составляет 10-30 мг на 1 м² 1 раз в 7 дней (0,3-1 мг на 1 кг массы тела);
• Псориаз: по 10-25 мг 1 раз в 7 дней. В большинстве случаев дозу Метотрексата наращивают постепенно, а при достижении оптимального клинического эффекта – снижают, пока не будет достигнута наиболее низкая эффективная доза;
• Грибовидный микоз: по 25 мг 2 раза в 7 дней. Снижение дозы или отмена терапии препаратом определяются гематологическими показателями и реакцией пациента.

Раствор Метотрексат вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально или интратекально.

Высокодозное лечение должно проводиться только опытными химиотерапевтами, которые могут контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови в стационарных условиях под прикрытием кальция фолината.

В период применения препарата 1 раз в неделю следует проводить исследование картины крови.

Рекомендуемый режим дозирования:

• Трофобластические опухоли: внутримышечно по 15-30 мг раствора ежедневно на протяжении 5 дней с интервалом в одну или более недель (в зависимости от признаков токсичности). Курсы терапии обычно повторяют 3-5 раз;
• Солидные опухоли: внутривенно по 30-40 мг на 1 м² 1 раз в неделю;
• Лимфомы и лейкозы: внутримышечно от 3,3 мг на 1 м² ежедневно, до 200 мг на 1 м² путем внутривенной инфузии 1 раз в 2-4 недели;
• Нейролейкемия: интратекально по 12 мг на 1 м² на протяжении 15-30 секунд 1 или 2 раза в неделю; детям до 1 года – по 6 мг, 1 года – по 8 мг, 2 лет – по 10 мг, 3 лет и старше – по 12 мг. Перед применением раствора рекомендуется удалить спинномозговую жидкость в объеме, приблизительно равном объему препарата, который предполагается ввести;
• Высокодозная терапия: посредством внутривенной четырех или шестичасовой инфузии вводят от 2000 до 15000 мг на 1 м² с интервалом в 1-5 недель, с обязательным последующим введением кальция фолината (обычно вводят через 24 ч после начала инфузии метотрексата) каждые 6 ч в дозе 3-40 мг на 1 м² (в большинстве случаев 15 мг на 1 м²) и выше в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови на протяжении 48-72 ч;
• Ревматоидный артрит: начальная доза – по 7,5 мг 1 раз в неделю одномоментно внутривенно или разделенные на 3 внутримышечных введения по 2,5 мг с 12 ч интервалом. Недельную дозу можно увеличивать для достижения оптимального эффекта, однако она не должна превышать 20 мг. По достижении оптимального клинического эффекта дозу необходимо уменьшить до наиболее низкой эффективной. Продолжительность оптимального лечения неизвестна;
• Псориаз: по 10-25 мг в неделю внутривенно струйно или внутримышечно. Обычно дозу препарата повышают постепенно, а по достижении оптимального клинического эффекта ее уменьшают до наиболее низкой эффективной;
• Грибовидный микоз: внутримышечно по 50 мг 1 раз в неделю или по 25 мг 2 раза в неделю. Уменьшение дозы или отмена введения препарата определяется реакцией больного и гематологическими показателями.

Побочные действия

• Система кроветворения: лимфаденопатия, гипогаммаглобулинемия, лимфопролиферативные заболевания, панцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия (включая апластическую);
• Пищеварительная система: панкреатит, гепатотоксичность (повышение активности печеночных трансаминаз, гипоальбуминемия, печеночная недостаточность, фиброз и цирроз печени, острый гепатит), эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из желудочно-кишечного тракта (включая мелену, гематемезис), энтерит, фарингит, гингивит, стоматит, тошнота, рвота, анорексия;
• Нервная система: судороги, парез, гемипарез, афазия, дизартрия, сонливость, головокружение, головная боль; при применении высоких доз – эмоциональная лабильность, транзиторное нарушение когнитивных функций; энцефалопатия (включая лейкоэнцефалопатию), необычная краниальная чувствительность;
• Орган зрения: нарушение зрения (включая преходящую слепоту), конъюнктивит;
• Сердечно-сосудистая система: тромбоэмболия (включая тромбофлебит, артериальный тромбоз, легочную эмболию, тромбоз вен сетчатки, церебральных сосудов, глубоких вен), снижение артериального давления, перикардиальный выпот, перикардит;
• Дыхательная система: редко – хроническая обструктивная болезнь легких, фиброз легких, альвеолит, дыхательная недостаточность, интерстициальный пневмонит (включая фатальный), симптомы потенциально серьезной интерстициальной пневмонии – лихорадка, отдышка, сухой не продуктивный кашель;
• Мочеполовая система: дефекты развития плода, гибель плода, выкидыш, бесплодие, гинекомастия, вагинальные выделения, дисменорея, импотенция, снижение либидо, транзиторная олигоспермия, нарушение спермато- и овогенеза, протеинурия, гематурия, цистит, азотемия, тяжелая нефропатия или почечная недостаточность;
• Кожные покровы: эксфолиативный дерматит, изъязвление и некроз кожи, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема (включая синдром Стивенса-Джонсона), фурункулез, угри, телеангиэктазия, экхимоз, алопеция, нарушение пигментации кожи, фоточувствительность, крапивница, зуд кожи, эритематозная сыпь; при лечении псориаза – болезненные эрозивные бляшки на коже, ощущение жжения кожи;
• Опорно-двигательный аппарат: переломы, остеонекроз, остеопороз, миалгия, артралгия;
• Новообразования: лимфома (включая обратимую);
• Общие реакции: повышенная потливость, сахарный диабет, инфекции, вызванные Herpes zoster и Herpes simplex (включая диссеминированный герпес), криптококкоз, гистоплазмоз, нокардиоз, сепсис (включая фатальный), цитомегаловирусные инфекции (включая цитомегаловирусную пневмонию), угрожающие жизни оппортунистические инфекции (включая пневмоцистную пневмония), внезапная смерть, некроз мягких тканей, синдром лизиса опухоли, аллергический васкулит, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

Особые указания

Метотрексат является цитотоксичным лекарственным средством, в связи с этим в обращении с ним рекомендуется соблюдать осторожность. Его должен назначать врач, имеющий опыт использования метотрексата и ознакомленный с его свойствами, в особенности действиями. Так как при применении препарата могут развиваться тяжелые и даже фатальные побочные эффекты, пациенты должны быть проинформированы лечащим врачом о возможных рисках и рекомендуемых мерах безопасности. За получающими лечение метотрексатом пациентами должно вестись надлежащее наблюдение для того, чтобы признаки возможных побочных эффектов и токсического воздействия своевременно выявлялись и оценивались.

До начала терапии или для ее возобновления рекомендуется проведение рентгенологического обследования грудной клетки; полного общего анализа крови с определением уровня тромбоцитов; биохимического анализа крови с определением значений сывороточного альбумина, билирубина и ферментов печени; исследование функции почек; при необходимости – тесты на гепатит и туберкулез.

Чтобы своевременно выявить симптомы интоксикации Метотрексатом следует осуществлять контроль функции почек (клиренс креатинина и/или креатинин сыворотки, азот мочевины), состояния периферической крови (определять количество тромбоцитов и лейкоцитов в начале терапии через день, далее – каждые 3-5 дней на протяжении первого месяца; затем 1 раз в 7-10 дней; во время ремиссии – 1 раз в 7-14 дней), концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, активности печеночных трансаминаз, периодически проводить рентгеноскопию органов грудной клетки, а также перед каждым применением проводить обследование слизистой полости рта и глотки на наличие изъязвлений. До начала лечения, 1 раз в период применения препарата и по окончании курса необходимо контролировать состояние костномозгового кроветворения.

Следует учитывать, что лекарственное средство потенциально может приводить к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (включая фиброз и цирроз печени). В большинстве случаев хроническая гепатотоксичность развивается после достижения общей кумулятивной дозы не менее 1,5 г или длительного применения препарата (обычно на протяжении двух или более лет) и может привести к неблагоприятному исходу.

Старческий возраст, алкоголизм, сахарный диабет и ожирение могут обуславливать гепатотоксический эффект Метотрексата. В связи с токсическим воздействием лекарственного средства на печень в период терапии рекомендуется воздерживаться от применения иных гепатотоксических препаратов (исключением являются случаи очевидной необходимости). Пациенты, принимающие иные гепатотоксические препараты (к примеру, лефлуномид) должны находиться под тщательным наблюдением.

Наряду с биохимическими параметрами для объективизации функции печени следует проводить биопсию печени перед началом или по прошествии 2-4 месяцев от начала терапии, а также при общей кумулятивной дозе препарата, равной 1,5 г и после каждых дополнительных 1-1,5 г. В случаях умеренного фиброза печени или любой степени цирроза Метотрексат следует отменить; при фиброзе легкой формы обычно рекомендуется проведение повторной биопсии по прошествии 6 месяцев.

В период первоначального лечения возможны незначительные гистологические изменения печени (слабые жировые изменения и портальное воспаление), что не является основанием для отмены препарата, но указывает на необходимость соблюдения осторожности при его использовании.

Применение лекарственного средства следует прервать при возникновении язвенного стоматита и диареи, так как возможно развитие геморрагического энтерита и прободения стенки кишечника, что может привести к летальному исходу.

В связи с риском развития реакции фотосенсибилизации не рекомендуется подвергать незащищенную кожу чрезмерному солнечному облучению или злоупотреблять лампой ультрафиолетового излучения.

Так как препарат влияет на иммунную систему возможно ухудшение реакции организма на вакцинацию и изменение результатов иммунологических тестов. После приема Метотрексата рекомендуется отказ от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 до 12 месяцев. Членам семьи пациента, проживающим с ним, необходимо отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита (не допускать контактов с получавшими вакцину против полиомиелита людьми, либо использовать защитную маску, закрывающую рот и нос).

Пациенты детородного возраста и их половые партнеры должны использовать надежные средства контрацепции в период терапии препаратом, мужчины – еще на протяжении как минимум 3 месяцев после ее окончания, а женщины – в течение не менее одного овуляционного цикла.

В период применения Метотрексата пациентам следует воздерживаться от ведения потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

Действующее вещество препарата обладает высокой активностью, в связи с этим только лечащий врач может учесть лекарственное взаимодействие Метотрексата с принимаемыми одновременно с ним препаратами.

Сроки и условия хранения

Хранить в сухом, недоступном для детей и защищенном от света месте при температуре до 25 °С.

Срок годности:

• Таблетки – 3 года;
• Раствор – 2 года.